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一旦过了专利期，大多原研药的价格会跳水。有的几乎和仿制药持平。若坚挺不降价，原研药销量或明显下跌。这一现象被称为“专利悬崖”。
然而，有些药在专利到期很久后，价格仍是仿制药售价的数倍甚至数十倍。
“万艾可就是一个异数。”
你或许不知道万艾可是什么，也写不对其有效成分西地那非，但一定听过它的俗名：“伟哥”。
1998年3月27日，万艾可作为全球首款功能障碍（ED）治疗药物，经美国食品和药品管理局（FDA）批准上市。2005年，美国FDA批准其用于治疗肺动脉高压。
专利到期后，美国生产销售的万艾可仿制药达数十种。处方药折扣平台GoodRx分析，被处方最多的规格，是100g6片板1板盒。2017年12月-2021年6月，这一规格仿制药的售价从每盒265美元，降至最低每盒4美元。而同等规格的万艾可，售价从369美元涨到467美元。
而在中国，2020年8月20日，西地那非以肺动脉高压适应症，进入第三批国家集中采购。齐鲁医药为其仿制药叫出“地板价”：100g单片价为633元，50g单片为3609元，25g为2082元。同期，同一规格的万艾可售价是其10倍有余。
“万艾可启示我们，药物临床效果和创建品牌都很重要，需要多年的市场准入宣传和临床实践。”复旦大学公共卫生学院胡善联教授告诉“医学界”。
“伟哥”的诞生，源于一场意外。
1986年，美国辉瑞制药成立研究小组，希望寻找一种选择性PDE5抑制剂，以研发治疗高血压、心绞痛的新药。研发人员筛选出11种化合物作为备选，西地那非因制备方法最简单而胜出。
真用到临床试验中，研究团队失望了。相较于当时心绞痛一线治疗药物硝酸甘油，无论是疗效还是药代动力学，西地那非都不具优势。
但一个“有趣的副作用”引人关注：在西地那非服用剂量相对较高的男性志愿者中，多数人出现频率增加、时间延长。原来，PDE5存在于男性海绵体平滑肌中。抑制其活性后，会使海绵体及其动脉平滑肌舒张，增加血液流入量，让男性“大展雄风”。
美国辉瑞当机立断，调整定位、申请专利，将西地那非的研究方向从心血管疾病跨到ED领域。
1998年3月，辉瑞以Viagra命名其研发药物并上市。美国有线电视新闻网称，上市3个月，该药在美国的销售额达409亿美元，成为辉瑞当季的销售“头牌”。2001年，它以“万艾可”为名，在中国大陆上市，规格为100毫克1片板1板盒，单盒售价128元。
世界卫生组织（WHO）2013年数据显示，ED发生率约为10，由此导致数亿男性无法达到或维持足够硬度，完成啪啪。我国缺乏大规模男性ED流行病学调查。但2015年，《良性前列腺增生症与功能障碍的流行病学及治疗方案研究进展》称，我国40岁以上男性的ED患病率约为40。
从上述数据看，全球ED用药市场巨大。“我们还有什么理由不爱‘伟哥’？”《时代》周刊2013年推出封面文章称。
数据分析网站Statista统计，2003-2019年，万艾可全球销售额达62584亿美元。其中有大量“中国贡献”。IMS数据称，2013年，万艾可占据我国27个城市588的市场份额。
“蓝色小药丸”的造富能力宛如“印钞机”。而有钱的地方从不缺竞争。在万艾可专利到期前，“世界药房”印度就已上市多款仿制药。2018年《印度时报》报道，购买一片正版万艾可的钱，能买下一整盒（4片）印版“伟哥”。
2014年7月，万艾可中国专利到期。同年9月，白云山制药率先拿到生产批文。次年10月，其生产的“中国伟哥”金戈（西地那非），正式投入市场。金戈的上市剂量为50g片，单片售价48元。同年，万艾可推出50毫克和25毫克两种新规格。其中，50毫克单片售价99元。
白云山2020年报显示，金戈年销售783452万片，比2019年增长2686。2015-2019年，该药为白云山创造近40亿元营收。
而截至2021年4月，我国针对西地那非片，已下发25个批文，涉及10余个药企。其命名都很刚，如力哥（金恒制药）、劲哥（广生堂）、傲哥（地奥制药）、万业强（常山药业）等。还有超过40家企业在布局ED药物市场，处于研发、申报等不同阶段。
随着更多仿制药加入，“伟哥”类药物的价格越来越“亲民”。“头豹研报”指出，西地那非仿制药快速放量，驱动中国ED药物市场规模由243亿元，升至428亿元，2024年将逼近百亿水平。
“一旦仿制药进入市场，原研药降价是常态。”美国加利福尼亚州查普曼大学药品定价学专家恩里克·塞奥内·巴斯克斯教授告诉MedPageToday，货架上药物很多。不少药物的成分和效用一致，区别仅在于价格高的那个“更耳熟”。
“医学界”发现，近10年来，万艾可在部分国家已下调药价。比如，万艾可在韩国的专利于2012年5月17日到期。次日，韩国市场出现28种剂型和剂量不同的仿制药，售价仅为万艾可的13。这导致万艾可在该国快速降价40。同样的情况也发生在泰国，专利保护到期后，由于仿制药售价仅为万艾可的110，后者降价30。
2016年，时任中国医药工业科研开发促进会执行会长宋瑞霖告诉《广州日报》，专利到期后，若有一家企业仿制，原研药价格会减半；如果有10家仿制，原研药价格可能降至原来的10-20；如果是20家企业仿制，会降至原来的6。
但万艾可在中美皆未发生“断崖式”降价。GoodRx称，美国西地那非仿制药50毫克剂型的最低售价为每片44美分。每天一片、连吃一个月，约需13美元，和一份肯德基加大套餐差不多。但同规格万艾可的均价为6712美元，买30片约需2，013余美元，是仿制药售价的150多倍。
在中国，“医学界”在几个电商平台搜索发现，50g片的万艾可售价从上市时99元，降至目前的50元。100g10片板1板盒售价为780元-877元，单片均价较上市时下降32。降幅都远小于行业通行规律。
“面对竞争，原研药不降价的情况时有发生。”恩里克·塞奥内·巴斯克斯教授认为，最有可能做到这一点的，就是那些知名度高且仿制药竞争激烈的品牌药。
首先，高价本身就是其营销策略。原研药维持高价，一部分原因是维持其品牌地位。另一部分原因是，民众愿意为这个品牌埋单。“他们认为，药物中有某种东西值50美元。当仿制药无法按预期发挥作用时，患者就可能认为其有问题，并改用原研药。”恩里克·塞奥内·巴斯克斯教授说。
其次，以零售端为主要销售渠道的药物，更易因品牌加价。“伟哥”用于ED治疗，虽是处方药，但基于隐私等，零售药店一直是其“主要战场”。米内网数据显示，2019年，西地那非的全国零售市场规模为237亿元。同期，全国医院市场规模仅12亿元。
胡善联告诉“医学界”，万艾可很大程度上属于“个人产品”，消费者会货比三家，考虑性价比。“万艾可是进口药，药效肯定，消费者‘忠诚’（loyalty）于该药，因此能接受其维持高价。仿制药便宜，如能达到同样效用、没有明显副作用，也会慢慢渗透市场，被消费者接受。”
再次，万艾可不降价，一定程度也避免了无休止的价格战。白云山2019年年报显示，金戈的毛利率达9065。而齐鲁制药的“国产伟哥”报出单片20817元，价格下降幅度超90。考虑到万艾可研发投入超过10亿美元，若其降至仿制药水平，可能出现你降我也降的恶性循环，进一步造成差价空间收窄。这不仅影响企业利润，还会严重打击药物原研和创新。
6月17日，《柳叶刀》发布了一项针对中国麻醉学科发展现状的全国性调查，结果显示，我国麻醉医师的人才短缺，工作高倦怠率严重阻碍了学科发展。目前，中国麻醉学的发展逐渐滞后于公民日益增长的医疗卫生服务需求。
该报告题为《中国麻醉学：麻醉科现状横断面调查》，由中华医学会麻醉学分会、中国医师协会麻醉学医师分会、中国中西医结合学会麻醉专业委员会和国家麻醉专业指控中心联合进行。
人才短缺，不受重视
该项目调研于2018年6月至2019年6月期间进行，涵盖了中国大陆11432家提供麻醉服务的机构，其中综合性医院6841家（5984），专科医院4591家（4016）。
2018年6月，中国大陆共有麻醉医师92726人，是全球麻醉医师人数最多的国家。但每10万人口麻醉医师数量仅为67名，远落后于高收入发达国家。而与巴西、俄罗斯、印度、南非等世界主要发展中国家相比，中国仅超过印度（127名），远远落后于俄罗斯（2091名）、巴西（1155名）和南非（1618名）。
劳动强度方面，2015年至2017年间，我国麻醉医生人数上涨比例为597，但对应手术室内外麻醉病例分别增加9和15，麻醉医师的临床工作量年增长率为1132。根据2015年的一项研究显示，京津冀麻醉师职业倦怠率分别为69、70和68，远高于西方国家。
2018年，在各级医院中仅有4515的麻醉科室为独立科室，平均每个手术室麻醉医师数量只有078人，远低于国家麻醉科室标准（1:15）。此外，麻醉医师人数与外科医师人数之比仅为1:5。
报告指出，如果不改变这样的趋势，在不久的将来，中国麻醉医师的压力会越来越大，职业倦怠感增加，工作满意度会下降。
麻醉医师应是“先锋队”和“主力军”
中国“麻醉医师荒”已受关注多年。于布为教授告诉“医学界”，他有好几个学生博士毕业后进入麻醉科，做了一阵又离职，“累又没钱，还被轻视，很多人都不愿意做下去。”
《麻醉科医生过度疲劳现状及诱因分析》一文曾对626名麻醉科主任展开调研，三年内对应科主任所在麻醉科出现过麻醉医师辞职的占531，687的被调查科室主任称“收入低”是主要原因，其次是“工作负荷重”（615）和“医疗风险大”（609），还有425的人选择“得不到社会认可”。
根据另一项于2014年进行的调研，12788名麻醉医师，724认为工作时间过长。部分三级医院麻醉医师每日工作超12小时，仅有不足两成的麻醉科主治医师每月值夜班不到3次，13超6次，一个夜班甚至会有连续10台以上的急诊手术。
“从管理者到社会大众，始终缺乏对麻醉医师‘正在做的事’和‘可以做的事’清晰的认知，总觉得麻醉医师就是让病人‘一针睡下去’的辅助职位。”于布为教授说，“但无论是03年的‘非典’还是去年的疫情，在临床救治中，起到先锋队和主力军作用的，都是我们麻醉医师。”
“我们的应急抢救能力一定娴熟过重症医学等其他科室医生。对于没有特效药的疾病，上肌松药全身麻醉，做气管插管……麻醉医师更懂得如何在第一时间维持患者的生命体征，之后才谈得上其他科室的治疗。”于布为教授告诉“医学界”，“但麻醉医师的工作常被忽视，在各类突发事件救治的后续表彰中，也鲜见麻醉医师的身影。”
除了危重症病人的抢救，麻醉医师还可以治疗很多专科难以处理的疾病。于布为教授介绍，以难治性牛皮癣为例，使用硬膜外麻醉，70的病人症状都能得到明显缓解，甚至治愈。而对于渐冻症患者，使用东莨菪碱中药麻醉，配合长时间睡眠，很多中轻度患者甚至都可以恢复生活自理。
而在舒适化医疗领域，分娩镇痛、医疗美容、胃肠镜麻醉、微创介入治疗以及各类急慢性疼痛治疗，对麻醉的刚性需求也在日益增加。