第520章 520.总感觉好像缺了点什么

(承接上一章的儿科感染性腹泻,直接看最后的预防吧,519已改等明天解禁)

七、治疗

治疗原则:预防和纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡,继续适量饮食,合理用药。

(一)补液治疗。

补液方式分为口服补液、静脉补液和鼻饲管补液。

1口服补液。口服补液与静脉补液同样有效,是预防和治疗轻度、中度脱水的首选方法。目前推荐选择低渗口服补液盐(ORSⅢ),见附表5。

患儿自腹泻开始就应口服足够的液体以预防脱水,可予ORSⅢ或米汤加盐溶液[每500l加细盐175g(约为12啤酒瓶盖)]。每次稀便后补充一定量的液体(<6月50l,6月~2岁100l,2~10岁150l,10岁以上儿童按需随意饮用),直至腹泻停止。

轻至中度脱水:口服补液用量(l)=体重(kg)×(50~75),4h内分次服完。4h后再次评估脱水情况。以下情况提示口服补液可能失败,需调整补液方案:①频繁、大量腹泻(>10~20lkg·h);②频繁、严重呕吐;③口服补液服用量不足,脱水未纠正;④严重腹胀。

2静脉补液。适用于重度脱水及不能耐受口服补液的中度脱水患儿、休克或意识改变、口服补液脱水无改善或程度加重、肠梗阻等患儿。静脉补液的成分、量和滴注持续时间须根据脱水程度和性质决定。补液原则为“先浓后淡,先盐后糖,先快后慢,见尿补钾”

(1)第1个24h的补液。

①确定补液总量。应包括累积丢失、继续丢失和生理需要三个方面。累积丢失根据脱水程度估算(见附表2);继续丢失一般为20~40lkg·d;儿童生理需要量按照第一个10kg体重l00lkg,第二个10kg50lkg,其后20lkg补给。第1个24h的补液总量为轻度脱水90~120lkg,中度脱水120~150lkg,重度脱水150~180lkg。

②确定液体性质。等渗性脱水一般选择12张含钠液,低渗性脱水一般选择23张含钠液,高渗性脱水一般选择13~15张含钠液。难以确定脱水性质者先按等渗性脱水处理。脱水一旦纠正,能口服补液的尽早给予ORS口服。常用混合溶液及其简易配制方法。

③补液速度。中度脱水无休克表现者,补液总量的12在前8~10h内输入,输液速度约为8~12lkg·h;剩余12在14~16h内输入,输液速度约为4~6lkg·h。重度脱水有休克者首先扩容,可选择生理盐水或含碱的等张糖盐混合液20lkg,30~60内快速输入,若休克未纠正,可再次予10~20lkg扩容,一般不超过3次,同时需评估有无导致休克的其他原因。

(2)24h后的补液。经第1个24h补液,脱水和电解质及酸碱平衡紊乱已基本纠正,需要补充继续丢失量和生理需要量。

(3)鼻饲管补液。推荐应用于无静脉输液条件、无严重呕吐的脱水患儿,液体选择ORSⅢ,初始速度20lkg·h,如患儿反复呕吐或腹胀,应放慢管饲速度。每1~2h评估脱水情况。有中、重度脱水者应同时尽快建立静脉通路或转至上级医院。

(二)纠正电解质紊乱和酸碱失衡。

1低钠血症。轻度低钠血症多随脱水的纠正而恢复正常,不需特殊处理。当血钠<120olL时,可用高渗盐水如3NaCl纠正,静脉每输入12lkg3NaCl溶液,可提高血钠10olL,初始可予13~12剂量,如症状无缓解,可重复上述剂量。宜缓慢静脉滴注,推荐速度为1~2lkg·h。所需钠的ol=[130-实测血钠(olL)]×体重(kg)×06。在4h内可先补给计算量的12~13,余量根据病情演变情况调整。

2高钠血症。一般高渗性脱水不需特殊处理,随脱水纠正血钠水平可逐渐恢复。严重高钠血症(血钠155olL)时应避免血钠水平降低过快,以每小时血钠下降速度≤05olL为宜。

3低钾血症。

(1)鼓励患儿进食含钾丰富的饮食;

(2)轻者可分次口服10KCl100~200gkg·d;重者或不能经口服补钾者,需静脉补充,时间大于6~8h。注意:①KCl浓度应稀释到015~03;②含钾液应缓慢静脉滴注,禁忌直接静脉推注,体内缺钾至少需2~4天才能补足;③有尿后补钾,少尿、无尿者慎用。④反复低钾血症或低钾难以纠正者,应注意补镁治疗。

4低钙和低镁血症。无须常规补充钙剂和镁剂。如在治疗过程中出现抽搐,应急查血钙、血镁等电解质及血糖。血钙低者可予10葡萄糖酸钙05lkg,最大不超过10l,10~20静脉缓注,必要时重复使用。低镁血症者可予25硫酸镁,每次02lkg,每天2~3次,深部肌肉注射,疗程2~3天,症状消失后停药。

5代谢性酸中毒。

(1)轻、中度代谢性酸中毒经补液治疗即可纠正,无需额外补充碱性药物。

(2)严重代谢性酸中毒需予碱性液纠酸,剂量计算方法如下:①所需碳酸氢钠ol数=(24-实测HCO3值)×03×体重(kg);②所需5碳酸氢钠l数=BE绝对值×05×体重(kg)。注意碱性液一般稀释成等张含钠液后分次给予,首次可给计算量的12。注意保持气道通畅以保证CO2的排出,酸中毒纠正后注意补充钾和钙。

(三)饮食治疗。

急性感染性腹泻病期间,口服或静脉补液开始后应尽早给予适宜饮食,不推荐高糖、高脂和高粗纤维食物。婴幼儿母乳喂养者继续母乳喂养,配方奶喂养者伴有乳糖不耐受时可选择低乳糖或无乳糖配方。年龄较大的儿童,无需严格限制饮食。尽可能保证热量供给。急性腹泻病治愈后,应额外补充疾病导致的营养素缺失。

(四)抗感染治疗。

1病毒是急性感染性腹泻病的主要病原,常为自限性,目前缺乏特效抗病毒的药物,一般不用抗病毒的药物,且不应使用抗菌药物。

2水样便腹泻者(排除霍乱后)多为病毒或非侵袭性细菌感染引起,一般不用抗菌药物。伴明显中毒症状且不能完全用脱水解释者,尤其是重症患儿、早产儿、小婴儿和免疫功能低下者,应使用抗菌药物。黏液脓血便者多为侵袭性细菌感染,应给予抗菌药物;各地致病菌和耐药情况有所不同,病原菌尚未明确时,应根据本地流行病学情况经验性选择抗菌药物;病原菌明确后,根据药敏结果和病情给予针对性抗感染治疗。常见病原体感染的常用抗菌药物。

3寄生虫所致腹泻病少见。蓝氏贾地鞭毛虫和阿米巴感染可使用甲硝唑、替硝唑;隐孢子虫感染主要见于免疫功能低下者,可予大蒜素等治疗。

4真菌性肠炎应根据病情酌情停用原用抗菌药物,并结合临床情况考虑是否应用抗真菌药物。

5原则上首选口服给药,下列情况推荐静脉给药:①无法口服用药(呕吐、昏迷等);②免疫功能低下者出现发热;③脓毒症、已证实或疑似菌血症;④新生儿和<3个月婴儿伴发热。

(五)黏膜保护剂。

蒙脱石散有助于缩短急性水样便患儿的病程,减少腹泻次数和量。用法和用量:<1岁,1g次,1~2岁,1~2g次,2岁以上2~3g次,餐前口服,每日3次口服。

(六)补锌治疗。

在锌缺乏高发地区和营养不良患儿中,补锌治疗可缩短6月~5岁患儿的腹泻持续时间。<6个月的患儿,每天补充元素锌10g,>6个月的患儿,每天补充元素锌20g,疗程10~14天。元素锌20g相当于硫酸锌100g、葡萄糖酸锌140g。

(七)微生态制剂。

益生菌有可能缩短腹泻病程及住院时间,可酌情选用。

八、中医药治疗(酌情观看)

1常证

(1)湿热泻:多见于急性腹泻。

证候表现:起病急,腹泻频繁,大便稀,色黄而气味秽臭,或夹粘液,肛门灼热,发红,烦躁,口渴喜饮,恶心呕吐,食欲减退,小便黄少,舌红,苔黄腻,脉滑数,指纹紫。

治则:清热利湿、分利止泻。

方药:葛根黄芩黄连汤加减(葛根、黄芩、黄连、金银花、茯苓、车前子、苍术等)。加减:发热重,加藿香、柴胡、生石膏;呕吐,加姜半夏、生姜。

中成药:葛根芩连类。

(2)伤食泻:起病前有伤食病史。

证候表现:大便稀带奶瓣或不消化食物,味酸臭,脘腹胀满、疼痛,痛则欲泻,泻后痛减,不欲饮食,恶心呕吐,舌质淡红,苔白厚腻或淡黄腻,脉滑数,指纹紫滞。

治则:消食导滞、理气止痛。

方药:保和丸加减(藿香、陈皮、焦三仙或鸡内金、莱菔子、茯苓、苍术、白术等)。

加减:呕吐,加姜半夏、生姜;腹痛,加木香、白芍、元胡、甘草。

中成药:保和丸类、神曲消食类。

(3)风寒泻:由于感受风寒、饮食生冷引起的腹泻。

证候表现:大便清稀,夹有泡沫,臭气不甚,肠鸣腹痛,或伴恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽,舌质淡,苔薄白,脉浮紧,指纹淡红。

治则:疏风散寒、化湿和中。

方药:藿香正气散加减(藿香、紫苏叶、苍术、陈皮、厚朴、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草)。

加减:腹痛甚,里寒重,加干姜、砂仁、木香;腹胀,苔腻,加大腹皮、厚朴。

中成药:藿香正气类。

(4)脾虚泻:适用生后即腹泻或病后伴发腹泻。

证候表现:腹泻迁延,时轻时重,时发时止,大便稀溏,色淡不臭,不欲饮食,神情倦怠,形体消瘦或虚胖。舌质淡,苔薄白,脉缓弱,指纹淡。

治则:健脾益气、固涩止泻。

方药:参苓白术散加减(党参、茯苓、白术、苍术、山药、陈皮、鸡内金、黄芪)。

中成药:参苓白术类、人参健脾类。

(5)脾肾阳虚泻:适用于重症难治性腹泻。

证候表现:腹泻日久,久治不愈,腹泻频繁,洞泄不止,大便色淡不臭,形体消瘦,面色苍白,四肢发凉。舌淡少苔,脉微弱,指纹淡。

治则:温补脾肾、固涩止泻。

方药:附子理中汤合四神丸加减(人参、苍术、甘草、干姜、茯苓、山药、煨肉豆蔻、盐炒补骨脂、醋五味子、吴茱萸、大枣等)。

中成药:附子理中类、四神丸类。

2变证

(1)气阴两伤:多由水泻、暴泻、湿热泻大量损失阴液,津亏气耗所致。若不及时救治,则可能迅速发展为阴竭阳脱证。

证候表现:泻下无度,神萎不振,四肢乏力,眼眶、囟门凹陷,皮肤干燥,心烦不安,啼哭无泪,口渴引饮,小便短少,甚则无尿,唇红而干。舌红少津,苔少或无苔,脉细数。

治则:健脾益肾,酸甘敛阴。

方药:人参乌梅汤加减(人参、乌梅、木瓜、莲子、山药、葛根、白芍、甘草)。

加减:久泻不止,加诃子、禹余粮;口渴引饮,加天花粉、石斛。

(2)阴竭阳脱:多因久泻耗伤阳气,阳损及阴所致的危重症。

证候表现:泻下不止,便如稀水,次频量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或苍白,四肢厥冷,哭声微弱,气息低微。舌淡,苔薄白,脉细微欲绝。

治则:回阳固脱。

方药:参附龙牡救逆汤加减(红参、附子、龙骨、牡蛎、芍药、炙甘草、干姜、白术)。

加减:尿少无泪加麦冬、五味子;四肢厥冷,大汗淋漓,即予回阳救逆、益气固脱类中药注射液静滴,本证病情危重,应中西医结合治疗。

九、预防与控制(这才是最重要的)

(一)预防。

急性感染性腹泻病是可预防疾病,适当的预防措施可大幅降低该类疾病的发病率。主要措施包括:培养良好的卫生习惯,注意个人卫生和环境卫生;提倡母乳喂养;积极防治营养不良;疫苗接种。

(二)患者、接触者及其直接接触环境的管理。

感染性腹泻的患者应及时到医疗机构治疗。在医院产科的婴儿室、儿科病房等发现病毒性腹泻、鼠伤寒沙门氏菌肠炎等时,应及时隔离、治疗病人,对污染的环境进行消毒。

(三)法定传染病报告。

做好相关法定传染病报告工作,包括霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、其他感染性腹泻。