第519章 519.另一条鉴定结果

(承接上一章,剩下三种中毒,之后是儿童急性感染性腹泻诊治指南)

六、苯丙胺类物质中毒

苯丙胺类化合物主要有苯丙胺、甲基苯丙胺、二亚甲基双氧苯丙胺,是较强的中枢兴奋剂,本类药物治疗剂量与中毒剂量接近,易发生中毒。

1中毒药物确认的方法

1)有过量使用或误用苯丙胺类药物史。

2)急性中毒以中枢神经系统表现为主。

3)血、尿和胃内容物检测有苯丙胺类药物存在。

2急性中毒表现

兴奋、精神体力活跃、动作快而不准确,焦虑、紧张、惊惶、攻击倾向、震颤、意识紊乱、眩晕。

严重中毒可见谵妄、躁狂、幻觉、偏执型精神分裂、心动过速、呼吸增强、血压或高或低、高热、大汗淋漓、昏迷、心律失常、颅内出血、循环衰竭,甚至死亡。

3救治措施

对症支持治疗为主。

1)口服中毒,未发生惊厥者催吐,药用炭混悬液洗胃;发生惊厥者先控制惊厥再行洗胃。

2)口服氯化铵或给予维生素C酸化尿液促进毒物排出。

3)极度兴奋和躁狂患者给予氟哌啶醇。

4)高血压和中枢神经系统兴奋者给予氯丙嗪;显著高血压给予硝普钠等血管扩张剂。

5)选用地西泮或短效巴比妥类药物控制中枢兴奋及惊厥。

七、急性乙醇中毒

1中毒药物确认的方法

1)明确的过量酒精或含酒精饮料摄入史。

2)呼出气体或呕吐物有酒精气味。

3)在上述两项的基础上检测血液或呼出气体酒精检测乙醇浓度超过11olL(50gdl)。

2急性中毒表现

1)兴奋期

眼部充血、面部潮红或苍白、眩晕、欣快感、啼笑无常、易感情用事、无忧无虑、有时行动天真、有时粗鲁无礼、或谈论滔滔、或静寂入睡等。

2)共济失调期

兴奋后,患者的动作逐渐笨拙、身体不稳、步态蹒跚、神志错乱、语无伦次、咬词不清等。

3)昏睡期

沉睡、呼吸缓慢而有鼾声、颜面苍白、皮肤湿冷、心率加快,血压、体温下降,或有呕吐,大、小便失禁,偶有脑水肿。如有延脑受抑制,因而发生呼吸衰竭和循环衰竭,甚至引起死亡。

小儿摄入中毒剂量后,一般无兴奋阶段。可出现高热、休克、颅内压升高等。

3救治措施

1)由于酒精吸收迅速,催吐、洗胃和活性炭不适用于单纯酒精中毒患者。

2)严重者,静脉注射50葡萄糖注射液100l,胰岛素20U;同时肌内注射维生素B1、维生素B6及烟酸各100g,以加速乙醇在体内氧化,促进清醒。以后根据病情,可每6~8h重复注射1次。适当补充维生素C有利于酒精氧化代谢。

3)促酒精代谢物美他多辛是乙醛脱氢酶激活剂,并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脱氢酶(ADH)活性下降;加速乙醇及其代谢产物乙醛和酮体经尿液排泄,属于促酒精代谢药。每次09g静脉滴注给药。

4)给患者适当保暖;如有脱水现象,应即补液;低血压时,用升压药物及其他抗休克疗法。

5)急性酒精中毒应慎重使用镇静剂,烦燥不安、过度兴奋者,可用小剂量苯二氮卓类药;有惊厥者可酌用地西泮、10水合氯醛等。勿使用吗啡及巴比妥类药物,防止加重呼吸抑制。

6)血液透析可用于病情为重或经常规治疗病情恶化患者。

4常用解毒药和拮抗药的作用原理、选择和临床应用

纳洛酮能解除酒精中毒的中枢抑制,并能促进乙醇体内转化,缩短昏迷时间,有催醒作用。

八、瘦肉精中毒

痩肉精(药品通用名为克仑特罗)属强效β2受体激动剂,可引起交感神经兴奋,治疗量下呈松弛支气管平滑肌的作用,体内存留时间长。此药物化学性质稳定,加热到172℃才分解。患者可通过食用含痩肉精的动物内脏或肉类导致中毒。

1中毒药物确认的方法

1)发病前进食含有痩肉精的动物内脏或肉类。

2)交感神经兴奋相关症状如心悸、心动过速、多汗、肌肉震颤等。

3)血、尿、胃内容物中有克伦特罗药存在。

2急性中毒表现

中毒病情轻重与进食量有关。

轻度中毒见心悸、眼睑部肌肉震颤。重度中毒出现恶心、呕吐、四肢骨骼肌震颤,心电图表现窦性心动过速,可见室性早搏、ST段与T波波幅压低。

3救治措施

1)轻度中毒,停止饮食,平卧,多饮水,静卧后可好转。

2)重度中毒,催吐、洗胃、导泻;监测血钾,适量补钾;口服或者静脉滴注受体阻断剂如普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔等。

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儿童急性感染性腹泻病

诊疗规范(2020年版)

腹泻病是多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病。急性感染性腹泻病指病程在2周以内、由病原微生物感染引起的腹泻病。急性感染性腹泻病发病率高、流行广泛,严重危害儿童健康。近年来,随着发展中国家口服补液盐(ORS)的广泛应用、母乳喂养率提高、营养和卫生保健措施改善,该病致死率明显降低,但仍是我国儿童常见病及5岁以下儿童的主要死亡原因之一。目前,在治疗过程中还存在抗菌药物应用不合理和过多经静脉补液等问题。为此,国家卫生健康委员会、国家中医药管理局组织相关学科专家,结合我国国情,制定了《儿童急性感染性腹泻病诊疗规范(2020年版)》,以进一步提高我国儿童急性感染性腹泻病的诊治水平。

一、主要病原体

病原包括病毒、细菌、真菌和寄生虫(见附表1),其中以病毒感染,尤其是轮状病毒感染最为常见。

二、临床表现

(一)共同临床表现。

1消化道症状。大便性状改变,如稀糊便、水样便、黏液便、脓血便;大便次数增多,每日3次以上,甚至10~20次日;可有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不振等。

2全身症状。如发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡,甚至惊厥、昏迷、休克,可伴有心、脑、肝、肾等其他器官系统受累表现。

3水、电解质及酸碱平衡紊乱。包括不同程度的脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钠或高钠血症,也可有低钙血症、低镁血症。

(1)脱水。依据丢失体液量、精神状态、皮肤弹性、黏膜、前囟、眼窝、肢端、尿量、脉搏及血压的情况进行脱水程度的评估,脱水程度分为轻度、中度、重度(见附表2)。根据血清钠水平分为等渗性脱水(130~150olL)、低渗性脱水(<130olL)和高渗性脱水(>150olL),以前两者多见。

(2)代谢性酸中毒。表现为呼吸深快、频繁呕吐、精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷等。

(3)低钠和高钠血症。可有恶心、呕吐、精神萎靡、乏力,严重者可出现意识障碍、惊厥发作等。

(4)低钾血症。如精神不振、无力、腹胀、心律紊乱等。

(5)低钙血症和低镁血症。主要表现为手足搐搦和惊厥,营养不良患儿更易发生。脱水、酸中毒纠正过程中或纠正后出现上述表现时,应考虑低钙血症可能。补钙治疗无效时应考虑低镁血症。

(二)常见病原体所致急性感染性腹泻病的临床特点。(见附表3)

三、辅助检查

(一)粪便常规。

为急性感染性腹泻病的常规检查。霍乱弧菌感染时,暗视野显微镜检查可见呈流星样运动的弧菌。阿米巴原虫感染时,镜下可见含红细胞的溶组织内阿米巴滋养体。真菌感染时,大便涂片可见孢子、菌丝。

(二)粪便细菌培养。

黏液脓血便或大便镜检有较多白细胞者,应行粪便细菌培养;出现急性水样便的免疫功能正常患儿无需常规行粪便培养。

(三)其他病原学检测方法。

如酶免疫分析、直接免疫荧光分析、核酸扩增技术或分子序列分析检测等。(常用病原学检测方法见附表4)

(四)血培养。

以下情况应做血培养检查:疑似脓毒症或肠源性发热;有全身感染中毒症状;原发或继发免疫功能低下;3个月以下婴儿;有某些高危因素如溶血性贫血、到过肠源性发热疫区旅游或接触过来自疫区、患不明原因发热性疾病的旅游者。

(五)其他。

如血常规、血生化、血气分析及心电图等。意识改变或惊厥患儿除检测血糖和电解质外,可酌情完成脑脊液、头颅CT或MRI检查。有急腹症表现者,应行腹部B超和或腹部立位片等检查。

四、诊断

病程2周以内,大便性状改变,大便次数比平时增多,即可诊断急性腹泻病,有发热等感染表现者,应首先考虑急性感染性腹泻病。根据大便性状和镜检所见,结合发病季节、年龄以及流行情况可初步估计病因,病原学检查可协助明确致病原。需同时完善血气分析和血生化,评估有无脱水及其程度、性质,以及有无酸碱失衡和电解质紊乱。

五、鉴别诊断

(一)水样便鉴别。

1导致小肠消化吸收功能障碍的疾病。如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆汁酸吸收不良等,可根据不同疾病特点选择大便酸碱度、还原糖试验、大便钾、钠及氯离子测定、基因检测等检查方法加以鉴别。

2食物蛋白诱导的肠病。最常见过敏原是牛奶蛋白、大豆、鸡蛋等。症状多在1岁内出现,表现为摄入可疑食物数天后出现呕吐、腹泻,水样便为主,可伴有贫血、低蛋白血症、维生素K缺乏等。回避可疑食物症状缓解,摄入可疑食物后症状重现可考虑本病,食物激发试验和小肠黏膜活检对诊断有帮助。

(二)脓血便鉴别。

常由各种侵袭性病原感染所致,仅凭临床表现难以区别,应进行大便病原检测。还需与下列疾病鉴别。

1急性坏死性小肠结肠炎。中毒症状重,高热,呕吐,大便初为水样便,继而转为暗红色、果酱样或赤豆汤样血便,腹胀重,常伴休克。腹平片和腹部B超可见小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。

2食物蛋白诱导的直肠结肠炎。多见于纯母乳喂养的6个月以内婴儿。主要表现为腹泻,大便性状多变,可呈稀便或稀糊便,常见黏液便和血便。患儿一般状态好,腹部触诊无阳性发现。回避可疑食物症状好转,重新进食可疑食物后症状反复者应高度怀疑,食物激发试验有助于确诊。

3食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征。常见过敏原是牛奶蛋白、鸡蛋、大豆等。呕吐、腹泻是常见临床表现,呈水样便或稀便,如病变累及结肠可出现血便。急性发作患儿,呕吐出现在摄入食物后4小时内,24小时内可有腹泻,重者可有不同程度脱水。容易误诊为急性感染性腹泻病。回避可疑食物症状缓解、摄入可疑食物后症状重现可考虑本病,食物激发试验有助于诊断。

4炎症性肠病。是一组原因尚不清楚的非特异性慢性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎、克罗恩病,主要表现为腹泻,多为粘液血便,伴腹痛、体重减轻、发热、贫血、生长发育迟缓等全身表现。部分伴有关节病变、虹膜睫状体炎、结节性红斑等肠外表现。初发病例易被误诊为急性感染性腹泻病,需综合病史、体检、内镜、影像学及病理学检查明确诊断。

六、病情严重程度评估和入院标准

(一)病情严重程度评估。

1轻型。以胃肠道症状为主,无脱水及明显全身中毒症状。

2中型。胃肠道症状较重,并出现轻、中度脱水和或有全身中毒症状。

3重型。胃肠道症状重,重度脱水和或有明显的全身中毒症状。

(二)入院标准。

经口服补液治疗失败,伴中重度脱水、电解质紊乱、酸中毒和或全身感染中毒症状重、休克,有消化道外器官或系统受累的患儿应住院治疗。