这两天老妈住院了，真是流年不利，血糖空腹18。一位主治大夫的老妈竟然吃药依从性非常不好，我也是醉了。
好了，现在也不用吃太多药了，直接用上了胰岛素治疗。在我和我媳妇的双重夹击下，她算是彻底死心了。
之前断了更实在不好意思，501马上就能改好，今天这章是艾滋相关以及医疗鉴定的科普。其中艾滋和第十篇以及开篇的梦境有关，有兴趣可以看看。
“AIDS（艾滋病）”这个词自从出现在了人们眼前，就再也没有消失过，每年全球感染人数持续上升，感染者也从最初的男同性恋群体，扩大到了吸毒者、性工作者、普通家庭主妇、甚至很多老年人。
在多年的宣传下，对于AIDS或HIV，人们不再一无所知。但仍有些小盲点需要填补。
感染HIV不等于患上AIDS
事实上，人体感染HIV数年后（2-10年，或更久）才会进展为AIDS，也就是说HIV的潜伏期特别地长。在此期间，人体的免疫系统能抑制HIV的复制，使HIV感染者与未感染时一样健康，他们甚至可能意识不到自己已经被感染。只有血清学检查（在血清中检出HIV及其抗体）才能识别出处于潜伏期的HIV感染者。
这也是中国很多老年人感染HIV却并不在乎的原因。有老人告诉研究者，既然HIV感染后好几年再会发病，而我已经这么老了，那我还有什么可在乎的呢？研究者也无言以对。
但总有一天，HIV的复制不再受到控制，发展到AIDS。因细胞免疫功能（参考：妈妈的血，癌症宝宝的药）受到毁灭性的损害，人体的免疫防线甚至不能抵御那些平时毫无危险性的细菌，更别说频发的肿瘤了（我们呼吸的空气里存在细菌，但我们并没有患上肺炎，都是免疫系统的作用）。
当然，由于药物的作用，AIDS虽然从未被治好，但已经渐渐成为了一种慢性病，就像胃溃疡、糖尿病一样。但是常用的AIDS药物都有很大的副作用，引起各种健康问题，长期吃下去，甚至会让整个人的外貌都发生改变。因此，AIDS尽管不再是死亡通知书，但它仍是对一个人健康的可怕威胁。
永不发病的幸运儿
感染了HIV很不幸，唯有期望潜伏期长些，再长些。但有一种幸运儿，即便感染了HIV，却永远不会发展为AIDS。因为HIV虽然很有谋略，但还需要借助点中介才能发挥作用，而这种幸运儿恰好就没有HIV需要的中介。
我们先来看看HIV是如何运用谋略攻击免疫细胞——CD4+T细胞的吧。（略专业，可跳过）
1、直接杀伤：HIV病毒的包膜蛋白gp120（HIV外层包膜上的一种蛋白）与CD4+T细胞表面的特殊受体CD4分子结合，同时须与T细胞表面的辅助受体CCR5或CXCR4结合，使病毒包膜与CD4+T细胞的细胞膜融合，让HIV的遗传物质进入细胞内大量复制，最终导致细胞溶解或破裂。而新生的病毒们再找下一个目标。
2、连锁式杀伤：受感染的CD4+T细胞如果没被直接杀伤，那其表面也会表达gp120，沦为HIV的杀手以直接杀伤方式残杀同类。
3、反间计：那些游离的gp120（未与病毒核心结合）也没闲着，它们与没被感染的CD4+T细胞结合，同时与CCR5或CXCR4结合，使得人体的免疫系统以为他们已经叛变，于是对这些“叛徒”痛下杀手。
而有人的T细胞表面辅助受体CCR5恰好发生遗传性缺陷，使得需要借助CCR5（感染初期HIV的选择）达成目标的HIV病毒落了空，攻击不了CD4+T细胞，也就没可能发病了。
这也给了医学家们以启示，在抗HIV的治疗方向中时多了一种选择：想办法阻止HIV与CCR5的结合。
幸运儿的“健康“是别人的不幸
可是，甲之蜜糖，乙之砒霜。能健康活着的HIV感染者固然幸运，但对跟他密切接触的人来说，这些幸运儿就是时刻准备打开的HIV病毒库。
一方面，这些幸运儿可能并不知道自己已经是HIV感染者，当然也就不采取什么保护他人的措施。而身边的人无从知晓，自然也不可能有自我保护意识。另一方面，也有些人知道了自己被感染的事实，但出于种种心理而不愿意说明。
这些情况都会让与“健康”的HIV感染者有密切接触的人加入到HIV的传播链。如果基数足够大，传播速度会是惊人的。
所以说，单一的性伴侣也不一定安全。肉眼可看不出潜伏期的HIV感染者。如果要开始一段稳定的一对一情侣关系，不如先去做体检，把该查的查了，再放心地在一起。
做HIV检测要多去两次
当然，如果怀疑自己被感染，去检查最好能多去两次。因为虽说实验室检查能找到处于潜伏期的HIV携带者，但前提是要避开窗口期——从HIV感染到人体产生抗体需要2-6周，这段时间就是窗口期了。如果在这个时间段去检查的话，很可能什么也查不到，但病毒却已在身体里悄悄定居下来。
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03
DSD治疗
因为DSD的症状涉及到多个学科，因此需要内分泌科、妇科、儿科、男科、整形外科、泌尿外科、精神心理科等多学科的参与。常用的治疗方法包括：（1）如糖皮质激素（GC）与甲状腺激素有缺失，则需要补充；（2）如满足身高要求，可使用生长激素、钙片、维生素D；（3）欲促进第二性征发育，需要应用性激素直接替代、GnRH脉冲、注射HCG、双氢睾酮凝胶等；（4）促进生育则需要关注患者能否生育和如何生育等问题；（5）外科手术治疗，包括、修补术，固定术，性腺摘除术；（6）心理疏导。
高促性腺激素性腺功能减退症治疗
通常这类患者不能获得生育功能，所以其治疗目的以仅需满足身高需求，促进并维持患者的第二性征发育为主。在骨龄未闭合前首先以促进身高生长为主，尤其是对身材矮小的Turner综合征患者，推荐应用生长激素。另外，还推荐进行性激素替代治疗：男性推荐应用十一酸睾酮（如十一酸睾酮胶丸、十一酸睾酮注射剂）；女性推荐雌孕激素联合治疗，如46，XY女性仅需雌激素治疗。
低促性腺激素性腺功能减退症治疗
以IHH为例，IHH患者的治疗目的主要包括：改善性激素缺乏症状，实现心理和生理上的双重性成熟，获得生育能力。IHH患者性别不同、治疗目的不同，治疗方案也各不相同：（1）对男性患者来说，有生育要求的采用方案包括GnRH脉冲治疗、HCG联合FSH制剂“双促”治疗。无生育要求的采用雄激素替代治疗。（2）对女性患者来说，有生育要求的可应用GnRH脉冲治疗方案和雌孕激素替代联合辅助生殖。对无生育要求的常采用雌孕激素替代治疗方案。
一项由上海瑞金医院及南京鼓楼医院共同牵头，全国9家单位共同参与的多中心、开放、平行、随机对照的临床试验，其研究提出了“双促”序贯疗法，FSH制剂使用3个月，停用3个月，该方案与传统方案相比，疗效相同，但更省钱，注射少，可推广于垂体功能较低的患者。该试验还进行每日口服补充40g锌元素联合“双促”治疗，发现与单用“双促”治疗相比，加锌元素对进一步加强男性IHH患者精子生成的作用有限，这为临床工作是否加用口服锌元素供应了数据支持。北京协和医院通过比较GnRH脉冲治疗和“双促”性腺激素治疗男性IHH患者的疗效，发现接受脉冲治疗患者的精子生成起始时间要早于接受“双促”治疗患者。这些研究都为IHH治疗方案的改进供应了依据。
正促性腺激素性腺功能减退症治疗
CAH治疗
对CAH患者，治疗方案包括：（1）肾上腺皮质激素替代治疗。（2）外科手术治疗：外生殖器矫正（如21-OHD女性患者肥大）；发育不良性腺摘除（如17-OHD男性患者隐睾）。（3）性激素替代治疗（依患者情况具体分析）。（4）降压药物的辅助治疗（血管紧张素转换酶抑制剂，钙离子桔抗剂类等）。
具体来说，CAH肾上腺皮质激素替代的原理为：肾上腺皮质激素相对不足是CAH共同特点，CAH患者ACTH反馈性分泌增加，刺激肾上腺皮质过度增生。可外源性补充肾上腺皮质激素，满足体内皮质激素的需求并反馈抑制HPA轴。
替代药物常用药物为GC，但在围妊娠期GC的用法需要调整。（1）因为GC可影响胎儿发育，所以禁用可通过胎盘屏障的GC；（2）一旦发现怀孕，需及时就医调整药物；（3）分娩过程中需增加GC用量；（4）孕期孕酮及17-羟孕酮水平显著升高，不能用于剂量调整依据。
因为CAH的治疗需要长时间的GC替代治疗，所以需及时调整剂量。如醋酸可的松和氢化可的松适合婴幼儿患者，但对肝损伤的患者，孕期女性，非孕期及无肝损的成年患者不建议使用；地塞米松及泼尼松适合成年患者，但可通过胎盘屏障，因此孕期女性需换用氢化可的松。另外，需定期监测ACTH及类固醇激素激素水平（如孕酮、17-羟孕酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮），以调整患者GC用量。
PCOS治疗
治疗方法为：（1）抗雄激素治疗：口服避孕药（如达英-35）、GC、螺内酯；（2）促排卵治疗（氯米芬、来曲唑、FSH及尿促性腺激素）；（3）胰岛素增敏剂（二甲双胍或吡格列酮等）；（4）外科手术治疗；（5）应用辅助生殖技术治疗。
糖尿病与性腺功能减退
现代研究显示，2型糖尿病男性患者雄激素水平降低，且多数患者有性腺功能减退的症状，肥胖是2型糖尿病患者雄激素水平低下的相关因素。对这类糖尿病性腺功能减退的患者提倡进行干预治疗。2016年的一篇研究通过给予糖尿病大鼠不同剂量1，25-（OH）2D3，来探索1，25-（OH）2D3对糖尿病大鼠功能的影响。研究结果发现，糖尿病可引起大鼠雄激素水平、质量系数降低，生精功能受损。补充维生素D可在一定程度上改善糖尿病大鼠的功能。
(一)启动程序不同
医疗技术鉴定是由属地的卫生行政部门委托启动鉴定程序，解决是否属于医疗事故的问题，是否赔偿调解问题。医疗技术鉴定可由双方当事人共同委托启动鉴定程序，双方当事人共同委托的鉴定属于自行鉴定。司法鉴定是独立于行政鉴定和自行鉴定之外的一种鉴定，由双方当事人共同申请，由法官启动。
(二)鉴定人员组成不同
医疗鉴定人员由属地省级医学会组建省级医学专家库，地市级医学会组建属地的市级医学专家库，鉴定人员是医学专家。司法鉴定人员是由司法机构的法医主持鉴定，聘请临床医学专家参与。
(三)鉴定的组织者不同
医疗鉴定由属地的医学会负责组织，并承担鉴定事务，司法鉴定组织者是属地的司法鉴定机构。
(四)鉴定的内容与目的有不同
医疗鉴定多注重是否属于医疗事故的认定，司法鉴定重在解决医疗行为是否有过错，这种过错与损害后果是否有因果关系。
(五)鉴定的监督机制不同
医疗鉴定的监督：一是由属地的医学会对鉴定专家进行资格审查，二是属地卫生局对专家出具的鉴定文书进行审查，三是属地的上级卫生行政部门再次组织鉴定。司法鉴定的监督主要是属地的行政监督和司法监督。
【法律依据】
《医疗事故处理条例》第二十二条规定，当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。