第491章 491.发散性思维

(丁丁移植)

2018年3月,一场经过五年多前期筹备、由约翰·霍普金斯医院11名外科医生共同执刀、35名医疗专业人士共同参与的全球首例最完整“丁丁”移植手术,耗时14小时,成功完成!

近20个月后,本周四,约翰·霍普金斯医学院移植外科医生RichardRedett领导的医生团队在世界顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》(NEJM)详细报告了这例“丁丁”移植手术的全过程,其中包括诸多相关的神经、肌肉和血管接合过程细节。

报告指出,患者在接受移植手术至今一年多后,已经重获近乎正常人的和达到的能力。

在患者报告的测量结果中,性快感得分也有显著提高。患者对移植的茎部和顶端都有正常的感觉,可以定位触觉。与单点静态触摸相比,用特定压力感觉装置进行的神经感觉测试显示,已经恢复到接近正常的灵敏度,并恢复到更低(更好)的阈值。干的感觉已经恢复到比更高的阈值。且患者站立排尿时,不困难、不频繁,不急促,尿排出的水流强劲。

而且报告指出,如今患者已经回到学校,并且能够在借助假肢的情况下独立行走和生活。患者表示自己的自我形象有所改善,再次“感觉完整”,并表示他对移植手术及其对未来的影响非常满意。

就在不久前,这位化名为Ray的患者在接受《麻省理工科技评论》采访时表示,对于去年的那场手术,“我不后悔,这是我做过的最好的决定。”

这是史上第四例移植手术成功的案例,也是迄今为止规模最大的生殖器移植手术。2018年3月在美国马里兰州巴尔的摩进行的这项手术,突破了医学界对于手部或面部等软组织移植的极限。

“这是一个真正的巨大飞跃。”麻省总医院(MGH)移植外科医生CurtisCetrulo博士说。CurtisCetrulo领导的团队于2016年在美国进行了首例移植手术。

NEJM详细报告

Ray曾是一名美国海军陆战队士兵,2010年穿越阿富汗时遭到了塔利班武装的袭击。当他急忙跑去抢救一名受伤队友的时候,踩到了路边的炸弹,炸弹摧毁了Ray的和,并导致他下腹壁的大量组织损失,也导致了他双腿膝盖以上的截肢。

男性生殖器组织的丧失,会对性和生殖功能以及受伤患者的心理健康产生毁灭性的影响。传统的重建措施往往不足以恢复的全部功能。在Ray之前,全世界只有3例移植成功。

2014年,南非泌尿科医生AndreVanderMerwe完成了史上首例成功的移植手术,将一根捐赠的缝在了一名21岁的男子身上;2016年,麻省总医院的医生为64岁的ThoasManng进行了器官移植,Manng因癌症失去了;一年后,VanderMerwe和他的团队在开普敦又对一名41岁的患者进行了同样的手术。

2018年3月,在距离Ray第一次见到RichardRedett医生5年后,终于等到了一位合适的捐赠者。在这5年间,RichardRedett团队为了准备这场史无前例的、和下腹壁移植手术,在人类尸体和老鼠身上进行了神经、动脉和组织融合的精细工作,他们还研究了这个复杂的解剖结构的哪些部分最容易被免疫系统(结果是尿道)排斥,以及如何快速检测和预防排斥。

同时,为了实现成功修复这名老兵的外生殖器,RichardRedett团队不仅仔细研究了前3例移植手术,而且还从大约100例手部移植和140例面部移植手术中获得了大量经验。这其中的每一项手术,都对连接比人类睫毛直径还细的血管、神经再生所需时间以及防止软组织排斥产生了重要的见解。

“我们从Cetrulo的工作和南非一个团队的两次移植手术中学到了很多。”Redett说。

根据最新发表在NEJM上的详细报告,患者最初的损伤包括双腿膝盖以上截肢、下腹壁组织大量丢失、双侧外伤性切除和丢失。在初步治疗后,患者有一个15厘米长的组织残余,在断干的末端有一个尿道。组织缺失,……

术前影像学检查显示,患者双侧腹壁下动脉、髂动脉、股动脉正常,但背侧动脉和海绵体动脉不足以支持移植。因此,研究团队开发了一种外科技术,使用腹壁深下动脉来重建背侧动脉和移植物的血管,使用阴部外动脉来补充近端轴、腹股沟、腹部和组织的血液供应。

移植手术从尿道成形术和下体吻合术开始,供体背侧动脉和静脉与受体腹壁下深动脉和静脉接合,受体背侧神经与移植物背侧神经接合。左侧供者阴部外动脉经股动脉段取血管端侧,接合至受体股动脉,显示移植物全灌注。患者接受阿仑单抗(aletuzuab,免疫调节药)和糖皮质激素诱导治疗、他克莫司(tacroli,免疫抑制剂)维持单药治疗和供者骨髓灌注。

据约翰·霍普金斯医学院的医疗小组介绍,现在这位年轻人可以站在他的假肢上小便,享受医生所描述的“强劲的水流”,没有任何急迫感或紧张感。而且近乎正常,有能力达到,移植的茎部和顶端也有正常的感觉。

接下来的事情

研究人员指出,在患者的余生中,几乎肯定会服用抗免疫排斥药物,这也使他更容易受到感染、肾脏问题和某些癌症的侵害。而且这位患者康复后也不能生儿育女,因为出于伦理考虑,在移植手术时没有移植。如果连供体一起移植的话,产生的精子仍携带的是已故捐赠者的DNA。

但是,对于这样一个受伤的战士来说,移植的、和下腹壁为恢复性健康和幸福带来了真正的机会。RichardRedett表示,尽管如此,对于一个因损伤太大而无法进行常规重建手术的年轻人来说,拥有一个感觉和功能与他的身体相似的外部附件“是一件大事”。

总体来看,整个移植器官重量约为2公斤,长度约为25厘米。移植过程也并不简单,比如团队需要在高倍显微镜下缝合数百条微小血管,它们的宽度通常仅有1-2毫米,因此这一过程动用了11名外科医生,缝合时间达到了14个小时,好在最终获得了成功。

手术成功只是第一步,更重要的是,在手术完成后的一年多时间里,报告显示该病人的恢复状况良好,器官本身功能良好,重新连接的神经在功能上也达到了预期水平。

在过去很长时间里,患者自己甚至很难把自己看作是一个真正的男人,手术成功很大程度上帮助他的生活终于走上正轨,如今患者对他自己的未来有更加乐观的期待。

目前,多数受伤的退伍军人都还难以接受高昂的手术费。据华盛顿邮报去年的报道,由于移植手术不在保险范围内,一台手术的花费高达30万-40万美元。

除了费用,寻找合适的器官捐献者也是难上加难。生殖器这一器官本身带来的尴尬,让医疗人员难以开口向离世者亲属商量捐献器官的事情。

在Ray这个案例中,医生需要找到一位年轻、健康、肤色相近且离医院车程在2小时以内的捐献者,这一系列条件让医生整整等了5年才最终找到一个合适的器官。并且当时在获得供体的第一时间内,Redett医生等人是乘私人飞机飞往捐献者处,共有25名医护人员争分夺秒完成器官及组织的摘取。

未来,同样的技术最终也可能用在变性手术中。不过约翰·霍普金斯大学的医生坦言这一前景还很遥远,目前在他们的计划中,首批接受相同手术的患者仍将是受伤军人。

(下面是头痛环节)

头痛是急诊患者常见的就诊原因之一,然而,原发性和继发性头痛的漏诊概率均很高。尤其是继发性头痛漏诊可导致灾难性的后果,所幸这部分患者仅占急诊头痛就诊患者的5。

一些警示征象(Redfgs)有助于帮助鉴别原发性和继发性头痛,包括出现脑膜刺激征、发热、神经系统体征以及合并其他全身性疾病等。

1急性头痛的继发性病因

颅内出血(蛛网膜下腔、脑实质);颅内静脉血栓;可逆性脑血管收缩综合征;颈动脉椎动脉夹层;急性创伤后头痛;脑积水;脑膜炎;脑炎;急性闭角型青光眼;急性鼻窦炎;全身感染;药物诱导性头痛;颅内肿瘤

2询问发病模式

如快速进展至严重头痛则提示继发性病因可能性大。病史采集需要详细询问的因素包括:发病的模式(快或慢)、发病时或发病前是否有用力活动、头痛部位、局灶性症状、合并用药、家族史以及内科病史等。

3评估项目

对急性头痛患者的检查包括评估生命体征、脑膜刺激征、眼部检查(瞳孔对光反射和眼底检查)、头颈部检查(鼻窦、颞下颌区、颌下区、颈动脉、表浅神经等)、其他神经系统体格检查以及Dix-Hallpike试验。

4雷击样头痛鉴别诊断(通俗来说就是最严重的头痛)

在急性头痛中比较严重的一种为雷击样头痛,自发性雷击样头痛通常提示为蛛网膜下腔出血。

除此之外,其他雷击样头痛的病因还包括:高血压性脑出血、垂体卒中、颅内静脉血栓形成、颈动脉或椎动脉夹层、自发性低颅压、脑血管炎、可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)、急性高血压、原发性雷击样头痛、性活动相关头痛、用力后头痛、偏头痛等。

41静脉血栓

脑静脉血栓形成的诊断较为困难;即使脑静脉内的血栓较大,标准MRI序列也可能无法识别。但磁共振或CT静脉造影术,几乎都能得出诊断结论。

42RCVS

可逆性脑血管收缩综合征(又称为Call-Fleg综合征)常表现为突然或严重的头痛,且后续才出现神经功能缺损。与中枢神经系统血管炎不同,RCVS患者的脑脊液大多正常。

值得庆幸的是,在显示标志性的节段性动脉狭窄方面,CTA与标准的常规血管造影,似乎同样有用。但应记住:RCVS可能造成局灶性蛛网膜下腔出血,并导致临床医生对破裂动脉瘤进行徒劳的找寻。

43夹层动脉瘤

颈动脉或椎动脉夹层动脉瘤可表现为急性严重头痛,而没有其它神经系统症状或事前的颈部外伤史。如果没有血管成像检查的结果,这类患者的诊断将极具挑战性。

44蝶窦炎

蝶窦炎也可表现为突然和或严重的非局限性头痛,但通过MRI或CT检查,很容易诊断。

45自发性颅内压降低

一般可根据患者的疼痛在坐位或站立位时加剧,躺卧位时减轻的主诉,而做出诊断,但该病也可表现为严重和或雷击样头痛。

46其它原发性头痛

除偏头痛外,有几种原发性头痛也可能导致患者急诊就医。

其中,丛集性头痛一般很容易诊断。该病以发作性、伴有面部自主神经症状(流泪、面红、鼻充血、流涕)的单侧头痛为主要特点,每次发作的持续时间多不超过2小时。

持续性偏侧头痛是一种持续不断且有时很严重的单侧性头痛,只对吲哚美辛治疗有反应。

用力性和与性行为相关的头痛也可能有霹雳样发作,但这类头痛都倾向于有自限性,且非甾体类抗炎药(NSAIDs)治疗大多有效。

5治疗

当排除继发性头痛和罕见类型原发性头痛之后,治疗则主要关注严重偏头痛的处理。目前有关急诊室急性偏头痛治疗的研究证据有限,既往显示可能有效的治疗药物包括:

酮咯酸、氯丙嗪、普鲁氯嗪、甲氧氯普胺、双氢麦角胺、舒马曲坦、丙戊酸、硫酸镁、地塞米松、吗啡。

由于患者之间存在较大的异质性,不同研究之间结果差异较大,针对急性偏头痛治疗的指南较少。

加拿大急诊医师协会发布的指南中推荐可使用多巴胺受体拮抗剂(神经安定类止吐剂)、5-羟色胺受体拮抗剂(双氢麦角胺、曲坦类),NSAID类以及皮质类固醇激素。