第442章 442.然后呢

(改g)

实习医生之于上级医生,首先是身边的助手。

他们需要帮忙做许多杂活,还需要应付一些来自病人和家属们的提问。往往这些提问千篇一律,上级医生几乎每天都要回答这些问题,拿来给实习生磨练耐心最好不过了。

做好助手工作的同时,他们还需要扮演第二个角色,学生。

医学生毫无临床经验,处在理论知识大量填塞后的饱腹状态,需要尽快消化才能把这些东西化为自己的知识。

而临床上大量病例是医学学习中最好的消化酶。

医学知识向来以量大著称,学习知识点密集,学习周期也长。那套蓝色生死恋并不是在玩什么文艺,是真的能让人学到生不如死。

祁镜是非常喜欢用病例教育这些学生的,尤其是那些引起他兴趣的学生。不过面前这两位还没有达到这个程度,就算那位叫林奕辰的姑娘也只是性情和他胃口罢了,真要谈及实力,还得好好考察一番。

汇报病史,并列出可能的病因就是一个不错的考察方法。

“45岁女性,4天前在无明显诱因的情况下,出现进行性加重的结膜及全身黄疸。有肌肉酸痛,浑身乏力,服用过解热镇痛药后症状无缓解。”

林奕辰负责汇报,而另一位大五的实习男生则负责板书。

其实这套组合当初祁镜和胡东升在外科icu的办公室里也用过,为的是季广浩的肝。虽然现在他们手里的病人也是肝胆方面的问题,但陈述病情的水平完全不能比。

当初经历过了祁镜的训练,胡东升初露锋芒。比起那时的他,林奕辰身上有作医生品性,但知识和能力上还是差了些。

如果是别人,或许祁镜会把这些归结于学医时间上的差异。但林奕辰是个活脱脱的医二代,这样的背景单是知识熏陶就应该比胡东升舒服得多。

男生在白色写字板上写下了几个症状:黄疸、肌肉酸痛、浑身乏力、服药无缓解,然后还不忘标上4天的时间。

林奕辰往后翻了一页,挑了几个指标异常的检查单说道:“谷草转氨酶490,碱性磷酸酶160,乳酸脱氢酶533,总胆红素368,直接胆红素253”

“等等。”

胡东升在旁听着觉得不对味,连连叫停:“不要机械性地报数字,你这样一个个汇报太占时间,之后还有十几个病人要讨论呢。”

“哦。”林奕辰看着手里检查单里上上下下的箭头,整理组织了一下语言,“病人有明显的肝酶高,胆红素高,以直接胆红素升高为主,还有凝血功能差”

症状对学生来说比较熟悉,毕竟平时也能遇到,没多少障碍。

但当描述内容到了检查项目上,书写的速度就有点跟不上了,这还是胡东升刻意降了难度的情况下。而在这些内容写完后,林奕辰也陷入了沉默。

急诊不像住院部,病历本里记录的内容非常有限,除了一些检查单外,就是治疗了。可这个病人就给了些保肝治疗,没再写别的东西。

“没了?”

“没了。”林奕辰又往后翻了两页,摇摇头,“后面都是空白。”

祁镜皱起了眉头,看向胡东升:“没了?”

胡东升摇摇头,然后凑到了祁镜耳边轻轻地说了两句:“有几个检查单刚出,东西在病人手里还没来得及贴。”

这种情况不少见,正好可以考一考他们:“你们见到这个病人,接下去应该查什么?”

“这”

叙述、记录和自己动脑想诊断思路是完全两个概念。

病人今天刚入院,本来资料就少,检查结果也是刚出,他们还是夜班。面对五十来个病人,他们了解情况肯定没那么快。不过还有的诊断思路肯定得有,这必须是看到病人后第一时间跳出来才行。

这是祁镜对实习生的基本要求,连这点都做不到的话,实力可想而知。

“要查乙肝吧。”林奕辰忽然想到了什么,“乙肝中后期肝脏损伤加重,应该会出现黄疸吧?”

祁镜点点头:“然后呢?”

“然后?”李亦辰皱了皱眉头,忍不住看向了自己的师兄,“还有然后?”

男生一开始还没反应过来,听到乙肝两个字后这才想到了:“哦,对了,还有其他肝炎,甲肝、丙肝、戊肝。”

如果是自己手里的实习生,反应那么慢肯定要被祁镜数落两句。不过这儿好歹是一院,他要求没那么高,算的是非常宽容了:“然后呢?”

“然后就是做B超吧。”

“嗯,不错,然后呢?”祁镜又不知为什么问了一句,“如果B超没发现异常,然后呢?”

“那就做ct!”

“ct也正常呢?”

“ct也”

林奕辰和男生额头挂下好几条黑线,这么多带教老师,手里有各种教学方法,可从没见过这样的。

两人有点懵:怎么还有然后?没然后了吧?

血常规基本正常,几个蛋白稍稍有些不太好但没什么意义。现在已经查了肝功能、查了凝血、查了肝炎,查了b超和ct,还要查什么?难道还要做MRI?

两人面面相觑,不知道接下去还要查什么,最后只能把视线放回到了祁镜身上:“难道要做ri?”

“嗯,近了。”祁镜点点头,“再往前想想。”

“”林奕辰叹了口气,摇摇头,“祁老师,我们不知道。”

祁镜知道了两人的极限,也没急着说答案,而是给高健使了个颜色,让他从剩下的一院14份病人名单里又找了一位出来。高健起身,把病历本送到了他们手里:“这也是个黄疸病人,你们看看吧。”

又是黄疸?

这时林奕辰似乎摸到了祁镜这次找实习生的目的,笑着问道:“祁老师,你不厚道啊,找我们来是靠我们呢?”

“本来我是没想考的。”

祁镜没想到她直接问了出来,根本没顾及到自己这个上级医生的感受。当然他本来就喜欢这种性格,在诊断疾病面前,医生互相之间没必要留面子。当然了,这是以实力足够为前提的。

祁镜笑了笑,手指有节律地轻轻敲着桌面:“这不你来了么,我突然来了兴趣。你要是觉得没意思,那就算了。”

说完,纪清就准备收拾东西,开始正式鉴别诊断。

不过林奕辰脾气很倔,听了这种话没办法当做什么都没发生,连忙说道:“别,祁老师那么好兴致,我肯定奉陪。”

第二个病人男50岁,进行性加重并伴黄疸5天,主题依然还是黄疸。

他在一月前无明显诱因的情况下,突然出现腹部胀痛,有缓解的时候,但断断续续一直存在。2天前腹痛突然加重并出现了黄疸,病人无发热,无恶心呕吐,无发热寒战。

“既然你们要考,那就继续。”祁镜指着他们手里的病历本,“检查都在我手里了,说说你们的诊断思路。”

“血常规。”

祁镜手里一把检查单,看了第一张上的数据,然后掀开放在了一边:“一切正常。”

“肝功能。”

第二张:“正常。”

“凝血功能?”

祁镜在这儿耍了个小花招,把原本应该说高低的检查项目改成了具体数字:“pt49,aptt59。”

“凝血功能障碍。”林奕辰基本功倒是很不错,本不该她了解的检查数据反而记得非常清楚,“接下去查肾功能和血液生化。”

祁镜又顺着次序掀开了第四、第五张,仿佛她的思路早就被他掐中了一样:“肝酶升高,有点糖尿病。”

“那B超呢?”

祁镜眉毛一挑,看到了第五张,这是带有B超画面截图的检查单:“胆囊结石,肝内外胆管扩张,肝脏、脾脏和肾脏未见明显异常。”

整个问答都是林奕辰在主导,男生好歹比她高了两届,要是再不插嘴说话,恐怕就要被比下去了:“胆结石?”

“嗯。”

“肝内外胆管扩张”男生马上展现出了两届功力的差距,想了想连忙说道,“是梗阻性黄疸!”

“呵呵,不错啊,能想到梗阻性黄疸。”祁镜轻轻地拍了拍手,淡淡地笑道,“然后呢?”

“又是然后?没法诊断吗?”

“嗯?你是不是对诊断有什么误解?一个梗阻性黄疸就把我打发了?”刚说完,祁镜马上意识到自己有点失态,马上把表情又切换了回来,“还是再想想吧,要确诊需要做什么检查?”

男生咬了咬嘴唇,被祁镜如此调戏之下都觉得之前说的流程出了问题。但就是这么一愣神,机会又被林奕辰抢了过去:“还是做ct咯。”

祁镜点点头,拿出手里倒数第二张检查单,像是说书一样念道:“胆总管下段狭窄,管壁增厚,增强扫描似有结节状强化。其上肝内、外胆管轻度均匀扩张,内未见异常高密度影和结节、肿块影。胆囊体积增大,其内也未见异常密度影。”

这些说完,已经明确了梗阻性黄疸的诊断,但源头并没有找到。我们应该略过道义带来的两难局面,把注意力全放在鉴别诊断上

男,55岁,急性卒中起病,头痛,神志清醒,一侧中枢性面瘫、舌瘫,单侧病理征阳性,无风湿、心脏病和高血压病史。血象轻微升高,血沉不高,无肝功能损害,血脂血糖抗o抗体都正常,脑脊液检查蛋白和细胞数轻微增高,头颅ct检查,发现低密度梗死灶,头部ri,病灶呈长T1,长T2信号,T1加权呈低信号,T2加权为高信号,提示脑梗死。