2007年5月29日
（爱达荷州，爱荷华市）
奥巴马在爱达荷州立大学发表了此篇竞选演讲，探讨“未来的医疗保险”：
“我们不应忘记，在我们这个国家，我们可以凭借这种力量铸就历史。面对着命运和外界环境坐以待毙并不是我们的本性，因为我们是一个重视行动与创新的民族，我们总是不断扩展着充满可能性的界限。”
首先我想特别感谢一下艾米和雷恩，感谢他们今天和我一起来到这里，讲述他们的故事。
从这里往北走几小时路程的地方，艾米和雷恩在那里开了一家小公司，专门为他们的社区提供网上服务。在爱荷华东北部这个偏远的角落，他们是第一家可以提供宽带上网的公司，每天都有上百人依靠他们的服务来处理自己的工作事宜和日常生活事务。
然而今天他们却濒临破产的边缘。原因并非是他们在商业决策上出现了失误，也不是他们在面对经济萧条时准备不足。雷恩年仅二十一岁时就诊断出得了癌症，后来他切除了一个肺，一根腿骨和部分臀部。十七年后，他的体内已经没有了癌细胞，但现在他和妻子以及三个孩子每个月的医疗保险金就高达一千多美元，而且每年他们家庭的保险金都要上涨好几百美元。虽然他们一直在竭力寻找，但都无法找到另外一家可以支付得起的保险公司。
现在艾米和雷恩每年要将收入的40%都用来支付保险金。他们没有养老保险，也没有任何存款；他们再也买不起新衣服，为汽车加不起油；他们信用卡上的欠款越来越多。面对这一切，他们束手无策。艾米在给我们写信时说道，在她听到借贷顾问说出“破产”这个词的时候，她感觉这一天是她生命中最灰暗的一天。
“我心里很痛苦，”她说，“我们本不应如此，我们没有做什么错事，而且已经尽力了。我们不应该变成这样。”
艾米说得对，我们本不应如此。我们这个国家不应该让那些艰苦奋斗的人们落到破产并丧失赎回权的地步；我们这个国家不应该在面对严峻的挑战时袖手旁观，让我们的人民承受不必要的痛苦；在我们这个世界上最富有的国家中，制药业和保险业暴涨的利润不应该来自于美国人民飞速增长的保险金。
我们本不应如此。我们也不必如此。
在过去的几个月里，我在全国都听到了许多和艾米类似的故事。那些人们命悬一线，因为家里已经摞起了厚厚一叠他们无法偿付的医药账单。他们不知道去哪里寻求帮助，但他们知道，说到医疗保障，我们曾经谈论过这个话题，也曾经作出过些许尝试，但在过去的几十年中却始终任由这一危机继续恶化。每一年，人们亲眼看着候选人大造声势、大吹大擂地提出详尽的医疗保障体制改革计划，然而，竞选结束后，却只看到他们在华盛顿政坛、医药和保险业游说的压力下作出妥协。
我们不能再这样继续下去。我们国家已经面临这样一种境遇，那就是不断上涨的医疗保险金使得无数家庭和企业都遭受了经济衰退的冲击，使得众多民众都没有任何医疗保障。现在无论是民主党人还是共和党人，无论是小企业者还是公司首席执行官，都一致认为这样的现状让人难以接受，也难以再持续下去。
我们经常能听到相关的统计数据，说美国目前共有四千五百万人没有保险。但他们没有保险的最大原因，却和那些有了保险还要为了偿付医疗账单而疲于奔命的人们的理由相同，那就是保险金太贵了。
在过去的六年里，医疗保险金上涨了将近90%，是工资增长速度的4倍。有将近一半的爱达荷州人都和艾米、雷恩的情况相同，为了支付昂贵的医疗保险费用不得不省吃俭用。去年一百一十万名投保人都将工资的四分之一花在了这方面，而有一半以上的私有企业破产都是由于高昂的医药费引起的。
企业的境遇也不容乐观。有超过五成的小企业已经无力支付员工的保险费，许多企业在面临飞涨的保险费时只能裁减员工或干脆闭门大吉。美国一些大企业和行业巨头，例如通用和福特汽车就眼睁睁地看着国外的同行竞争者享受着更好的医疗保障，但他们每生产出一辆通用汽车就要比一辆日本汽车多付六倍的医疗保险金。
这一保险危机已经让我们都陷入了一个恶性循环当中。随着保险金数额的增长，越来越多的雇主减少了员工的受保人数，于是越来越多的美国人失去了保险。由于他们没有别的地方可以治病，因此每当这些没有保险的人走进急诊室，接受比别人昂贵得多的诊治时，有保险的其他人实际上也多交了税款。这样一来，平均每个家庭的保险费就上涨了九百二十二美元。随着保险费越来越高，更多的家庭和企业放弃了医疗保险，也加入了“未保险”的大军之中。
如果我们已经支付的保险金、自付垫底费和保险扣除额都会直接用来改善我们的健康状况和医疗保障制度的话，那情况就会截然不同。但事实并非如此，我们支付的医疗保险金有四分之一都用于政府的行政开销，包括用在毫无用处的文件和20世纪过时的资料保管上。这使得我们的医生和医院无法更有效地储存、交流信息，因此造成的后果不堪设想。每年，有十万美国人由于医疗事故丧命，单就开错处方药这一项，我们就要损失一千亿美元。
还有些疾病本来花很少的钱就可以预防，有些医疗设备本来花很少的钱就可以改进，但我们却总是等到出了问题以后再斥巨资解决。我们的“医疗保障系统”已经变成了一个“疾病诊疗系统”，因为许多政府项目或保险公司都不鼓励民众进行经常性体检，也不提倡检查或更新医疗设备。但如果能这样做，我们就可以拯救上千条生命，减少数十亿美元的浪费。
当然，若想改善这一导致无谓浪费和保险费螺旋式上涨的歪曲系统，我们面临的最大障碍还是那些从现状中受益的群体，也就是那些医药和保险公司。他们怀揣费用飞速上涨的医疗账单，让那些和艾米、雷恩一样的人为了支付这笔费用而申请破产。
自从布什总统就任以来，医疗保障花费中增长最快的因素就是行政开销和保险公司的收益，其次就是我们在处方药上的花费。2006年，全国五家最大的医药公司和保险公司都跻身于全国前五十家利润最高的公司中。同年，一位保险公司的总裁年薪高达一行二百五十万美元，还分摊了价值十亿美元的股票期权。除此以外，作为补贴，他和妻子还可以得到终生免费的个人医疗保险。
现在他们发现，通过这种方式赚钱其实也很费钱，在过去的十年中，医药公司和保险公司已经花费了十多亿美元专门用于游说政客、竞选捐资，以阻挡我们所需改革的进程。而且他们在这方面已经驾轻就熟了，不仅禁卖廉价的处方药，还企图挫败使保险公司为有病史的病人们投保的努力。
我们知道，企业都会想方设法地赢取利润，这是可以理解的。每个美国人都有权向政府中代表我们利益的官员请求帮助。但我也相信，每一个美国人也有权享受可以支付得起的医疗保险。我还相信，当孩子生病时无法带他们去医院看病的百万美国人也有这个权利。我相信，那些和艾米、雷恩一样，濒临失去一切的人们也有这个权利。我认为，任何行业就算牟取暴利、游说政客，也不应阻止人们拥有这项权利。
我们本不应如此。
我们现在面临着这样一个机会，也是一种义务，将记载着昨日政府在医疗保障方面败笔的历史一页翻过去。现在是时候将企业、医学界和两党官员组织在一起，商讨出一个可以解决危机的详尽方案了。现在是时候让医药公司和保险商们知道，他们在谈判桌前也有一席之地，但他们不必去支付每一把椅子的价格。
我们能够做到这些。与20世纪90年代初期我们尝试改革时相比，现在的境遇已经大不相同。从那以后，飞速增长的保险费使得越来越多的企业都开始支持改革。无论是在马萨诸塞州还是加利福尼亚州，无论是民主党的官员还是共和党的立法机构，都已经走在了联邦政府的前面，开始大刀阔斧地改革，以保障“未保险人”的利益，降低保险费用。
我认为，根据我今天制订的此项医疗保障改革计划，我们就能在全国范围内实现这一目标。参与竞选以来，我所许下的第一个承诺就是，当选总统后，我一定会在第一任期内将医疗保障计划立法。今天，我会详谈一些此项计划的细节。这项计划不仅会让每一个美国人都能享受医保，还能降低医疗保险费用，使每个家庭每年减少两千五百美元的保险金开支。第二个方面很重要，因为不加以成本控制的保险只会将我们的负担转移，而不能使其减少，因此，我们要一步步地改善医保系统浪费资源、效率低下的状况，这样我们才能降低成本，改善医保质量。
我的医保计划的第一步是要让每一名美国人都能享受到医疗保险。
如果你已经有了医疗保险，那么此项计划给你带来的唯一改变就是你要支付的保险金额将会降低。
如果你属于美国四千五百万没有医疗保险的群体中的一员，那么待此项计划立法后，你就可以享有医保，没有人会因为曾有病史而被拒绝诊治；每一个人都能像联邦政府职员那样，无论是爱荷华的邮政工作人员还是华盛顿的国会议员，都能买得起新型的医疗保险，享有和他们现在同样的医保待遇。其中会包括所有最基本的医疗服务，例如疾病防治、怀孕及疾病诊治以及精神保健，而且这些医疗服务会保证高质量、高效率地完成。
如果你付不起保险金，你会收到政府的补助来支付这笔费用。如果你有子女，他们也会享受保险；如果你换了一份工作，你的保险还会予以保留；如果你需要去医院看病，你不必再在排起的长队中焦急等候；如果你想享有更多的服务，你还可以选择购买其他支付得起的私人保险，也会同样享有福利待遇，享有高质量、高效率的服务。
为了使我们能支付起这样的保险，我们会动员除小型企业外的所有企业来支持此项新计划，让那些至今没有为员工们支付医疗保险金的企业不再如此。而且我们还要终止只会造福于最富有的美国人的“布什减税政策”。
但我们还必须要求我们的医疗保障体系提高工作效率。如今，我们个人的医疗保险金是其他工业化国家的两倍，而且大部分还都与医疗无关。
因此，我的医疗保障计划的第二部分共包括被延迟了太久的五步策略，以降低医疗保险金，使我国的医保体系适应新世纪的需要。
第一，我们会负担起各企业员工的最昂贵的疾病费用，以减少企业和员工在保险费方面的开支。
现在，20%的病人们承担着医疗费用总额80%以上的支出，因为这些病人们都身患诸如癌症、心脏病等严重疾病，需要进行耗资昂贵的手术和诊疗。保险公司不愿意在这些病人身上花费那么一大笔费用，因此，他们理所当然地就将这些费用分摊给其他人，从他们身上收取更昂贵的保险金。我的提议是，由联邦政府负担这些严重疾病的部分治疗费用。这就意味着，你们要缴纳的保险金都会降低。
第二，我们终于可以将医疗保障体系的重点放在这些耗资高昂的疾病的最初预防阶段。
我们都知道这样一种说法：十分治疗，不如一分预防。然而，今天我们在预防阶段做出的工作甚至连“一分”都不到。虽然几大致命疾病中有80%的诱因都与个人习惯有关，可加以预防，但我们依然仅仅将医疗保险金的4%用在了疾病预防和公共卫生方面。
但现在的问题是，目前没有任何的利益驱使可以让医疗保险公司去鼓励病人们健康饮食、勤于锻炼且每年都进行定时体检，以便及时发现疾病。现在他们真正的利益来源于治疗疾病，而非防范疾病，这样是不对的。因此，我们新制订的医疗保障和其他相关计划就会包括循证的预防性保健服务，并保证人们都能偿付得起。但最终，只有我们为自身健康负责，并在日常生活中作出正确选择，例如健康饮食、多多运动、听从妻子让我们戒烟的建议，这样才会起预防的作用。
第三，我们会通过改善服务质量来降低健康保健的成本。
经统计，每年美国质量低下的保健服务要耗资一千亿美元。一项研究发现，宾夕法尼亚州仅在治疗病人住院期间感染上的疾病方面每年就要花费十亿美元，然而，这些传染病本可以很容易进行预防。此项研究号召全州的医院都切实采取行动。如今，有些医院已经杜绝了这种传染现象，因此也就成功地防止每年上百人因此失去生命，也节省下了数十万美元。
我的医疗保障计划会要求医院调查、制定并公布健康保健服务的衡量标准。我们会向公众提供相关信息，例如可预防的医疗事故、护士与病人的比例大小以及在医院里会感染上的疾病。我们还会针对不同的药品和治疗方法进行检测，判断诊疗效果如何。这样病人们就可以在知情的前提下，自我选择最适合自己的医疗服务。而且在奖罚医生和护士时，我们的标准不再是他们提供的服务数量，而是看病人治疗效果如何，看他们服务的质量。
第四，我们要将20世纪基于纸笔基础上的医疗保障成功过渡到21世纪最新信息技术基础之上的行业，以减少资源浪费、提高工作效率。
几乎世界上每一个其他行业都通过电脑储存数据和信息，节省下了数十亿的行政开销。例如，在银行转一笔账的花费不到一美元。而在退伍军人管理局，以前查询医疗记录要花九美元，而现在利用新技术上网查询几乎没有任何费用。但由于医保系统没有实现技术更新，每一笔交易就要花费二十五美元。
这项改革实在是姗姗来迟。如果我们可以实现电子医疗信息记录，那么医生和护士们就可以很容易查询到病人的信息。这样只要他们输入任何一个处方，病人的过敏源立即就会显示在屏幕上，这能够减少致命的医疗事故，还能减少病人们的住院时间，而护士们也节省整理文件的时间，有更多的时间去照顾病人——这个过程可以节省下大笔的资金。
第五，我们要打破个别医药公司和保险公司在医疗保障市场上的垄断地位。
我们都十分重视多年来制药业在医疗和创新方面的作用，但很明显，现在许多制药公司在提供这些服务的同时却向美国人民索价过高了。同样的药品，他们在美国的要价是其在欧洲和加拿大定价的两倍。他们通过贿赂医生销售天价药品；将大量资金花在药品的市场宣传方面，而不是药品的研发上；当普通品牌的制药商想要以更低廉的价格销售同样的药品时，那些名牌药品的制造商就会将他们收买，以维护自己的垄断地位，继续向我们漫天要价。
我们不必再继续忍受下去了。根据我制订的计划，我们会让消费者用上更多的普通品牌药品。而且我们会告诉那些医药公司，他们强行销售天价药品的日子已经结束了。
但控制着市场的不仅仅是制药业。在过去的十年里，大概有四百多家保险公司进行了合并。就在爱达荷州，仅仅三家保险公司就掌控着医疗保险市场四分之三以上的份额。本来公司兼并现象应该可以提高行业内的工作效率，但最终提升的却是我们要缴纳的保险金。
这样是不行的。我当选总统后，就要使制药业、保险业和美国其他任何一个行业一样，为了赢得客户公平竞争。我们会调查并治理保险业的垄断现象，当我们发现保险公司不尽人意之处时，我们会让他们从公司利润中付出合理的一部分，用以帮助那些最初就应得到关怀的病人们——这样才是正确的做法。
在我们国家，像艾米和雷恩那样的故事有成千上万个。这些故事，我们听了、讲了几十年，然后我们意识到，我们的美国故事呼唤我们，应当给这些故事书写上一个充满希望的圆满结局。毕竟，我们的先人们都是这样做的。
大概半个世纪以前，美国也陷入了一场医保的危机之中。上百万位老人无法支付巨额的医疗保险，这也成为了导致他们生活贫穷的最大原因。大概有三分之一的老人们都生活在贫困之中，将近一半人都没有医疗保险。随着医疗保险金和医疗费用的上涨，越来越多的私有保险公司拒绝为老人投保，他们认为这意味着高风险的投资。
这样的行为遭到了广大人民的强烈反对，但医保改革的倡导者们却遇到了来自于财力雄厚、人脉广阔的利益集团的阻力。他们不遗余力地告诉美国人民，这样做“很危险”，而且是“非美国式”的，不仅“反叛”而且“致命”。但是英勇的改革者们依然奋勇前进。他们到国会出庭作证，向最高法院提起诉讼并提出了多项不同的议案，坚定不移地朝着一个目标迈进，那就是：让每一位美国老人都能享受支付得起的医保。最终，通过多年的坚持和谈判，经历过多次挫折和失败后，林登·约翰逊总统终于在1965年7月30日签署了医疗保障法案，将其立法。签署仪式是在密苏里州一个叫做“独立镇”的小镇进行的。当时出席签署现场的还有在任期间一直呼吁要广泛实现医疗保障服务的哈里·杜鲁门总统。这一法案长久以来似乎都没有可能会实现，但却成为了美国历史上最成功的政府法案之一。当约翰逊在杜鲁门旁边签署下这一法案后，他望着人群说：“人类是由历史铸就的，但领导者的信念却能帮助人类铸就历史。”
我们不应忘记，在我们这个国家，我们可以凭借这种力量铸就历史。面对着命运和外界环境坐以待毙并不是我们的本性，因为我们是一个重视行动与创新的民族，我们总是不断扩展着充满可能性的界限。
现在，我们又到了扩展这一界限的时候了。我们国家对于医疗保障体制已经讨论得太久了，但现在我们必须响应这一号召，这一号召由杜鲁门总统提出、由约翰逊总统倡导、被广大像艾米和雷恩一样的故事中所蕴涵的力量向前推进。美国到了应该让人民广泛享有可以支付得起的医疗保险的时刻了。我期待着在未来的日子里，能和你们一起，应对这一挑战。