因为国情不同,科学研究的发展成果也在不断进步,所以各个国家在各个时期都有着各自的脑死亡鉴定标准。世界上许多国家多是采用“哈佛标准”或与其相近的标准,我们可以大致地了解一下其中一些标准。
美国哈佛大学标准(1968年)
1.感受性和反应性丧失:对外界刺激和内在需要完全无知觉和反应,甚至最强烈的疼痛刺激也不能引起发音、呻吟、肢体退缩或呼吸加快等
2.自发性肌肉运动和自主呼吸消失:经医生观察至少1小时,关闭呼吸机3分钟,仍无自主呼吸
3.反射消失:包括瞳孔对光反应消失,头—眼反射及眼前庭反射消失,瞬目运动、吞咽、呵欠、发音、角膜反射和咽反射消失,各种深浅反射消失
4.脑电图示脑电波变平或等电位脑电图(脑电活动不超过2微伏)
5.所有上述表现持续24小时无变化
6.排除低温(体温低于32.2摄氏度)和中枢神经系抑制药物(如巴比妥类药)的影响后才能确立
英国皇家学会标准(1976年)
1.必要条件
(1)深度昏迷,因排抑制性药物、原发性低温、代谢和内分泌紊乱引起的昏迷
(2)因自主呼吸不足或停止而需用呼吸机维持(排除松弛剂或其他药物所致的呼吸衰竭)者
(3)确诊为不可逆的脑部器质性损害2.确诊试验
所有脑干反射均消失
(1)瞳孔固定,对光反应消失
(2)角膜反射消失
(3)眼前庭反射消失
(4)颅神经支配区无运动反应可以引出
(5)咽反射消失或用吸引管刺激气管无咳嗽反射
(6)停用机械呼吸机,经相当长时间,足以使PaCO2升高,超过呼吸兴奋阈,仍无自主呼吸者3.其他
(1)重复检查,以减少错误
(2)脊髓反射可能存在
(3)确认检查,如脑电图、脑血管造影或脑血流测定(但并非必要条件)
日本大阪大学标准(1985年)
1.前提条件需排除低温、低血压
2.标准
(1)自主呼吸停止
(2)瞳孔扩大固定
(3)脑干反射消失;对光、角膜、眼——脑、眼前庭反射或咳嗽反射均消失
(4)血压急剧下降
(5)脑干听觉诱发电位消失
(6)脑电图平坦
(7)脑血管造影显示颅内血管不充盈
法国Mollaret等的标准(1979年)
1.昏迷,全无反应
2.自主呼吸停止,肌张力消失(弛缓性瘫痪)
3.所有反射均消失
4.除非用人工方法外,否则不能较长地维持循环
5.脑电图示脑电波呈直线,对任何刺激均无反应
瑞典标准(1972年)
1.无反应性昏迷
2.自主呼吸停止
3.脑干反射消失
4.脑电图平坦
5.脑血管造影两次(间隔25分钟),匀不能显示颅内血管
南京标准(1986年)(草案)
1.深度昏迷,对任何刺激无反应
2.自主呼吸停止
3.脑干反射全部或大部消失
4.阿托品试验阴性
5.脑电图呈等电位
6.其他,如颈动、静脉氧分压差消失或明显减小;脑血管造影显示颅内无血流或造影剂停滞在颅底;头颅超声波中线搏动消失;头颅CT检查脑底部大血管不显影等
7.说明:
(1)上述标准中1~3项为脑死亡诊断的必要条件,4~5项作为辅助诊断,第6项仅供参考
(2)上述各项标准在严密观察和反复监测下判定(暂定至少持续24小时),并必须排除中枢抑制药、肌肉松弛药、毒物和低温等的影响
(3)自主呼吸停止指需要手法或机械维持呼吸。停止手法或机械呼吸后,低流量供氧3~5分钟或应用常规诱发自主呼吸的方法,自主呼吸仍不能出现
(4)脑干反射包括:瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、睫-脊反射(脊髓反射除外)
(5)阿托品试验阴性指静脉注射阿托品2~5mg后5~15分钟内心率不增快。但阿托品试验阳性者不能排除无脑死亡
(5)脑死亡的诊断至少需要两位医师分别检查并签名后方可成立
武汉诊断标准(中华医学会,1999年)(草案)
1.自主呼吸停止需行人工呼吸,此为临床判定脑死亡的首要指标,也是最重要的一点,只要有一次微弱的自主呼吸就不能诊断脑死亡,临床上可采用窒息试验判定
2.不可逆性深昏迷无自主肌肉活动,对外界刺激无反应,但脊髓反射可以存在
3.脑干反射消失
(1)瞳孔固定,对光反射消失
(2)角膜瞬目反射消失
(3)无垂直性眼球运动
(4)冷热反应消失
(5)眼心反射消失
(6)阿托品试验阴性
4.脑电图呈直线
12小时内两次观察结果是平直线可考虑脑死亡,动态观察(EEGHolter)持续平直线6小时可以诊断脑死亡。
5.脑死亡的临床特征需被持续观察12小时以上以上诊断标准适用于成人。5岁以下的儿童由于对损伤有较强的耐受性,诊断脑死亡时要慎重。小于1岁的儿童脑死亡诊断需要更长的观察时间,一般而言,出生2个月至1年的儿童需观察24小时,而出生7天到2月的儿童则需观察48小时,7天以内的婴儿因无确切统计数据而无一致意见
小儿脑死亡的标准
由于5岁以下儿童脑的可塑性大,脑的发育尚未成熟,对脑损伤的耐力较成人为大,故上述成人的脑死亡标准并不完全适宜于儿童。因此美国儿童脑死亡判断特别工作组拟定了一些标准(1987年)
1.临床标准
(1)昏迷和呼吸停止,完全失去知觉,不能发音,无意识活动
(2)脑干功能丧失
①瞳孔扩大、固定,对光反应消失
②自发眼活动消失,眼-头和眼前庭反射消失
③延髓肌肉系统的运动消失,包括面部及口咽肌肉。角膜、咽、咳嗽、吸吮等反射均消失
④脱离呼吸机则病儿无自主呼吸运动。可采用标准方法进行呼吸暂停试验,但需有其他标准存在时才做
(3)无低温和低血压
(4)肌张力弛缓,自发活动或诱发活动消失。但需排除脊髓反射如缩回反射或脊髓肌阵挛反射的存在
(5)在观察期中应反复检查
2.观察期(按照年龄大小而定)
(1)7天~2个月两次检查间隔至少48小时(包括脑电图)
(2)2个月~1岁两次检查间隔至少24小时。若脑血管造影证实颅内无血管显影,就不必再继续检查
(3)1岁以上儿童
凡已肯定为不可逆的病情时,可不必再进行实验室检查,观察期至少12小时。若为缺氧-缺血性脑病,很难确定脑损害的可逆性及其范围,可将观察期延至24小时。当脑电图平坦或脑血管造影无颅内血管显影时,观察期可以缩短